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《關(guān)于調(diào)整陽江市基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》的政策解讀
來源:本網(wǎng) 時間:2021-02-10 10:18 【字體: 】 瀏覽量:-
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  市醫(yī)療保障局、市財政局、市衛(wèi)生健康局《關(guān)于調(diào)整陽江市基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》主要是結(jié)合我市基本醫(yī)療保險基金的現(xiàn)狀,調(diào)整基金支出結(jié)構(gòu)和完善相關(guān)政策,達到引導參保人合理就醫(yī),促進分段診療就醫(yī)格局形成的目的。

  一、調(diào)整城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費支付方式。根據(jù)市衛(wèi)計局、市財政局、市發(fā)改局、市人社局《關(guān)于印發(fā)<陽江市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施細則>的通知》(陽衛(wèi)函﹝2017﹞270號),我市基本醫(yī)療保險基金用于支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費的支出為12元/人/年。而韶關(guān)市基本醫(yī)療保險基金用于支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費的標準僅為20元/人/年,中山、清遠基本醫(yī)療保險基金都沒有這項支出。為了減輕我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬Ц秹毫Γ{(diào)整城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費支付方式,即:“將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一般診療費(15元)劃入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費,另從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付27元,合共每人每年42元?!敝饕罁?jù)是原來的支付方式導致醫(yī)?;鹬貜椭Ц?。具體分析如下:根據(jù)市衛(wèi)生和計生局、市財政局、市發(fā)展和改革局、市人社局《關(guān)于印發(fā)陽江市推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案的通知》(陽衛(wèi)﹝2017﹞9號)規(guī)定,簽約居民在簽約的家庭醫(yī)生處就診,簽約年度內(nèi)免收一般診療費;而根據(jù)市人社局、市財政局、市衛(wèi)生和計生局《關(guān)于進一步完善陽江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行按人頭包干制度,以鎮(zhèn)、街道為單位,按當?shù)貙嶋H參保居民人數(shù),每人每年65元(含鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般診療費10元和村衛(wèi)生站一般診療費5元共15元)包干給衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。由于家庭醫(yī)生簽約主體單位和門診統(tǒng)籌包干單位是同一單位,因此,我市基本醫(yī)療保險基金已在門診統(tǒng)籌包干費中為簽約居民支付了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費15元。

  二、調(diào)整我市基本醫(yī)療保險乙類藥品支付標準。根據(jù)省人社廳《關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)的通知>》(粵人社發(fā)﹝2010﹞286號)文件精神,統(tǒng)籌地區(qū)對于乙類藥品可根據(jù)基金承受能力,先設(shè)定一定的個人自付比例,再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定給付,但我市根據(jù)市人社局《關(guān)于完善醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》(陽人社發(fā)﹝2012﹞283號),一直對《藥品目錄》中的乙類藥品按甲類標準支付,不設(shè)個人自付比例。經(jīng)了解,中山、汕頭、茂名、清遠等市都設(shè)定自付比例為10%,因此我市設(shè)定基本醫(yī)療保險乙類藥品個人自付比例為10%。

  三、調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市外就醫(yī)報銷比例。根據(jù)省政府《關(guān)于印發(fā)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點工作任務(wù)的通知》(粵府辦﹝2018﹞44號)文件第(四)點“指導各地完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付等政策,拉開報銷比例,引導合理就醫(yī)”和市政府《關(guān)于印發(fā)陽江市加快推進分級診療試點工作方案的通知》(陽府辦﹝2017﹞24號)文件第十四條“推進醫(yī)保支付制度改革,為分級診療制度落實提供杠桿支撐“的要求,調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市外就醫(yī)報銷比例,主要目的市引導參保病人市內(nèi)就醫(yī),降低市外就醫(yī)費用,減少市內(nèi)住院基金支付壓力。目前,我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市內(nèi)各級醫(yī)院的報銷比例為:一級醫(yī)院為90%,二級醫(yī)院為75%,三級醫(yī)院為60%,市內(nèi)三個級別醫(yī)院的報銷比例逐級相差15個百分點。轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的報銷比例為:辦理審批手續(xù)的按市內(nèi)同等級醫(yī)院降低5個百分點,沒有辦理審批手續(xù)的降低10個百分點。由于市內(nèi)和市外就醫(yī)的報銷比例相差不大,市外就醫(yī)人數(shù)不斷增加,基金支付壓力也大幅度增加。為了有序推進分級診療制度建設(shè),引導合理就醫(yī),有必要調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市外就醫(yī)報銷比例,同時相應調(diào)整高額補充險和大病保險(二次補償)的報銷比例:辦理備案手續(xù)的,報銷比例按市內(nèi)同等級醫(yī)院降低10個百分點,沒有辦理備案手續(xù)的,報銷比例按市內(nèi)同等級醫(yī)院降低15個百分點;辦理或者不辦理備案手續(xù)的,高額補充險和大病保險(二次補償)報銷比例都相應降低5個百分點。據(jù)調(diào)研了解,其他城市為控制市外就醫(yī)基金支出,均對市外就醫(yī)報銷比例進行了較大幅度的下調(diào),如韶關(guān)市市外就醫(yī)未辦理備案手續(xù)的下調(diào)25%,湛江市下調(diào)20%,茂名市下調(diào)20%,云浮市下調(diào)22%,清遠市下調(diào)10%,肇慶市下調(diào)30%。





  陽江市醫(yī)療保障局

  2019年10月11日

 

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