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10月1日起，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策將有全新調(diào)整。參保人員如何才能享受普通門診報銷？報銷的比例如何？就參保人員關心的問題，記者采訪了市醫(yī)保局相關人員。
普通門診待遇標準提高
據(jù)介紹，無論是職工還是城鄉(xiāng)居民參保人，普通門診報銷金額均不設起付線，且提高了待遇標準。其中，職工醫(yī)保在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生站支付比例為在職職工70%、退休職工75%，一級定點醫(yī)療機構支付比例為在職職工60%、退休職工65%，二級定點醫(yī)療機構支付比例為在職職工55%、退休職工60%，三級定點醫(yī)療機構支付比例為在職職工50%、退休職工55%。參保人2022年10月至12月的月度限額是145.33元/人·月，2023年度的月度限額是151.33元/人·月，月度支付限額不結轉次月使用。
城鄉(xiāng)居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村衛(wèi)生站發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費用報銷比例為60%，2022年10月至12月的月度限額是116.25元/人·月，2023年度的月度限額是121.08元/人·月，月度支付限額不結轉次月使用。
需注意的是，職工醫(yī)保參保人在一級、二級、三級醫(yī)療機構門診就診，需經(jīng)基層定點醫(yī)療機構出具轉診意見表并辦理轉診手續(xù)才能報銷。
選定1家基層定點醫(yī)療機構
“參保人員只能在我市指定的50家基層醫(yī)療機構中，選定1家醫(yī)療機構才能享受普通門診待遇。”市醫(yī)保局有關負責人介紹，無論是職工醫(yī)保參保人，還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，均應按照就近原則事先在市內(nèi)50家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心中選定1家，作為本人的普通門診定點醫(yī)院。選定定點醫(yī)院后，原則上1年內(nèi)不予變更。
職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人完成備案選點后，在選定的基層醫(yī)院就診可直接實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算，參保人員僅需支付個人應自付部分費用。除急救和搶救需要，如參保人員在非選定的其他基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用醫(yī)保將不予報銷。
不過，已辦理異地長期居住手續(xù)的參保人員，在異地各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)，無需辦理選點備案手續(xù)，可直接在長期居住地的各基層醫(yī)療機構就醫(yī)。參保人員就醫(yī)的醫(yī)院已開通異地門診聯(lián)網(wǎng)結算功能的，參保人員可直接在就醫(yī)的醫(yī)院實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算；就醫(yī)地醫(yī)院未開通異地門診聯(lián)網(wǎng)結算功能的，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，可由參保人員自行墊付后再向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請零星報銷。
可選線上或線下方式備案
“參保人員可通過線上或線下方式進行選點備案。”該負責人介紹，目前，參保人員有3種方式辦理定點醫(yī)療機構備案手續(xù)：一是參保人員在門診就醫(yī)時，可直接在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診收費處服務專窗實現(xiàn)選點備案，由基層醫(yī)院直接將參保人選點備案信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)進行備案。二是參保人員直接到醫(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口申請人工辦理普通門診選點備案。三是參保人員通過手機登錄微信小程序“粵醫(yī)?！边M入醫(yī)保電子憑證，在粵醫(yī)保的“業(yè)務辦理”模塊中的“門診選點登記”進行選點備案。
參保人員因居住地遷移等特殊原因需變更定點醫(yī)院的，可通過向基層定點醫(yī)療機構服務窗口遞交居住地遷移的證明材料，由基層定點醫(yī)療機構服務窗口通過醫(yī)院信息系統(tǒng)直接上傳變更申請，待醫(yī)保經(jīng)辦機構審批通過后便可生效；參保人員也可直接持居住地遷移的證明材料，到市內(nèi)任一醫(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口申請人工辦理變更申請。
